Solicitud de excepción de cobertura de medicamentos recetados

Debe completar este formulario para autorizar a Prime Therapeutics a compartir información sobre usted con terceros.

Nota: Según la ley, una autorización para el uso o divulgación de notas de psicoterapia no se puede combinar con una autorización de otra información de la atención médica.

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Al firmar a continuación, autorizo la divulgación del historial de recetas y otra información médica acerca de mí identificada a continuación (“Mi información”) creada o conservada por Prime Therapeutics LLC, como se describe en este formulario. Mi información puedeincluir mi nombre, dirección, fecha de nacimiento e información y estado de membresía del plan.

Usted puede divulgar esta información a:

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A pedido del miembro A pedido del miembro
Otro (especifique) Otro (especifique)

Si la información se relaciona con el diagnóstico o el tratamiento del alcoholismo o la drogodependencia, debemos saber el nombre de las instituciones de tratamiento o el/los programa/s en los que se trató el miembro.

256 characters only

Entiendo que es posible que la ley estatal o federal le(s) exija(n) a la(s) persona(s) que he designado para recibir la información debe(n) que la traten como confidencial sise relaciona con el diagnóstico o tratamiento del alcoholismo o la drogodependencia. Si se encuentra protegida por la ley estatal o federal, la(s) persona(s) que he designado para recibir la información puede(n) no compartir la información relacionada con el alcoholismo o la drogodependencia sin otra autorización firmada por mí. Para cualquier otra información, entiendo que el destinatario puede divulgar la información a otros (si no está restringida por la ley) y ya no estará protegida por los requisitos de la ley de privacidad.

Derecho de revocación

Entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento enviando una solicitud por escrito a Prime Therapeutics a la dirección incluida en las instrucciones anteriores. También hay disponible un formulario de Revocación de autorización para su comodidad en el sitio web de Prime. La cancelación no se aplicará a ninguna información utilizada o divulgada de conformidad con la autorización. Entiendo que, si elijo no firmar esta autorización o si cancelo esta autorización, esto no afectará mi tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para los beneficios a los que tengo derecho.

Esta autorización es válida durante un (1) año después de la fecha en que se firmó, a menos que aquí se indique una fecha de vencimiento anterior:

Anular fecha de vencimiento

Mes Día Año

Una de las siguientes personas debe firmar el formulario:

Miembro
Padre/madre o tutor legal de un menor, excepto† si se divulgará alguna de las siguientes categorías de información:
- Embarazo
- Enfermedad de transmisión sexual
- Alcoholismo o drogodependencia
- Aborto
- Vacuna contra la Hepatitis B
- Enfermedad mental de un menor

†En el caso de estos tipos de registros, use la versión en formato pdf de la Autorización para la divulgación de información.

Firma electrónica del miembro
Firma electrónica del padre/madre o representante personal

Nombre

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Fecha

Mes Día Año

Entiendo que marcar esta casilla constituye una firma legal que confirma que reconozco y autorizo a Prime Therapeutics a procesar esta Autorización para la divulgación de información.

Nombre

Apellido

Fecha

Mes Día Año

Vínculo con el miembro

Entiendo que marcar esta casilla constituye una firma legal que confirma que reconozco y autorizo a Prime Therapeutics a procesar esta Autorización para la divulgación de información.

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Los formatos de archivo compatibles son: .pdf solamente. Se pueden adjuntar un máximo de 3 archivos (el tamaño de cada archivo adjunto no puede superar los 960 kb).

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